后路经关节突胸椎管环形减压术适应证与手术技术应将

锁突管狭宽大症在我国尤为常见，其病理因素复杂多样化，所致其临床展现出复杂而缺乏特异性展现出，即可详细询问病史、仔细进自为体格核对、并紧密结合临床展现出和核对和展现出区域性分析才能自始发病断并明确合理的治疗策略。对于明确必即可手练成护理人员，必即可杆兄据其病理因素特点，针对性地可选择不同的手练成方型式，有数不同的手练成人路、加压技练成、一般而言结合技练成等。

其中，大营经腿部咽锁突管马蹄形加压练成是一种操作方法必要、可靠、技练成可自为的手练成方型式。陈仲强等在2005年～2010年数间进行时该手练成24例，经过平以外18个月末的随访，猜测其优良率为87.5%，适当率为100%。现将该练成型式的适不必证与手练成技练成其所介绍如下，供同道们参考。

1 手练成适不必证和禁忌证

本练成型式的最佳适不必证是当胸小大脑受到“前后进逼”时，即锁突徐腱荐突所致小大脑腹部挤压，同时分拆相同节段的腿部咽出、突盆梯形起离断、突盆梯形起突赘或者荐突数间隙低水平的后纵腱荐突等所致小大脑腹侧挤压。尤为当狭宽大节段的后梯形角很大时更适于采用该练成型式，在进行时小大脑腹腹部前提加压的同时还可以值得一提的是矫自始一度梯形病症。

针对这种小大脑受到前后进逼的原因，传统文化的手练成方案是采取前后联合入路，即先自为大营荐突管后内壁手术加压，便自为侧下方入路加压一般而言结合，其创伤和大脑挫伤的风险都相不必增大，并且不易实现矫自始节段后梯形。

由于纵隔的不堪重负影响所致上锁突的前路手练成既瓶颈义脆弱，传统文化手练成方案仅能消除rrI下锁突到胸腰段具体来说内的荐突管狭宽大，而经腿部咽锁突管马蹄形加压练成符合于从上锁突到胸腰段的所有节段。

此外，对于那些锁突或胸腰段荐突数间隙低水平的小大脑单纯腹侧挤压者（病理因素有数腿部咽出、纤维马蹄形荐突、突盆梯形起离断、突盆梯形起突赘等，也有数腿部病变、突盆梯形起突上里奥细胞瘤等非锁突管狭宽大症具体来说内的病理病变），亦可经大营自为经腿部咽锁突管马蹄形加压练成，作为与侧下方入路加压一般而言结合练成分列的一种可选择，尤为符合于上锁突的小大脑腹侧敌视。

此种原因下其小大脑后方不存有敌视，确定地说不会称之为“马蹄形加压”，但此时所采用的技练成其所和操作方法流程与真自始的马蹄形加压并无本质差异。

由于该练成型式手术了加压节段的棘咽、荐突板、侧腿部咽腿部以及棘上腱、棘数间腱、徐腱、后纵腱和腿部大部，主因非常大不堪重负影响到该节段的安全性，所以在加压的基础上加自为荐突弓杆兄链条内一般而言、突盆数不定横咽数间结合是必要的，以可避免暴发医源性节段不有利于。

对于设在突盆前段梯形起（周遭荐突数间隙）的后纵腱荐突者、荐突弓杆兄变异不会置三脚者不宜选用大营经腿部咽锁突管马蹄形加压练成。此外，对于既往在同节段有大营加压手练成史、小大脑腹侧完好无损敌视而即可修复者不必需注意大营马蹄形加压练成，劝告可选择侧下方入路加压一般而言结合练成。

2 操作方法步骤及其技练成其所

2.1、圆锥可选择与显出

满意后（劝告采取全麻）将高屑压置于俯卧位，杆兄据体表布案或借助C型臂X终点站机仿射变换明确手练成节段，取后自始rrI纵向圆锥，逐层缝合，显出手练成节段的棘咽、侧荐突板、侧横咽。

为了准明确位手练成节段，练成前不必常规片子锁突自始侧位X终点站片，对于拟手练成的节段设在下锁突或胸腰段者还即可常规片子腰荐突自始侧位X终点站片，以便于确认或排除节段变异（腰荐突骶化、锁突腰化等）的存有，可避免圆锥偏离目标手练成节段。

2.2显出与置三脚

以自动拉钩牵开手练成节段侧荐突旁乳头，前提显出侧荐突板及横咽杆兄部。用磨炼或咬突钳于拟置三脚节段的横咽杆兄部手术以外里奥质，以荐突弓杆兄派人从横咽杆兄部所在“椭圆形”区域的内上象限炼回程合处，所在后方无误并经X终点站仿射变换整合后依次置入荐突弓杆兄链条。

置三脚操作方法可以在大营加压之前或所有加压进行时之后，二者各有利弊，练成者即可杆兄据高屑压病情、内一般而言器械及个人熟练某种程度决定。在荐突管后内壁手术练成之前自为置三脚相比较必要，较易下手丧命小大脑的脆弱，并且荐突弓杆兄链条的三脚中数间可以时刻起到“名胜”的作用，标行jLIJ各荐突弓杆兄的准确后方。

所以大营加压之前置三脚这种应该比较符合于初学者，但对荐突弓杆兄链条的设计有一定促请，即链条与中数间端连回程头比较好为分体型式或三脚中数间不太大，否则时会不堪重负影响磨炼开槽操作方法、增加手练成风险。

2.3手术荐突管后内壁

手术荐突管后内壁的方型式有多种可选择，其白衣“揭盖型式”荐突管后内壁手术练成的效率很低且必要、适当，目前已在各地区区域内多家医院广泛不必用。具体操作方法有数以高速磨炼在腿部咽腿部白衣终点站后方纵向开槽，然后磨透加压区域内同向或中数间端荐突板的上缘并提起，在受控荐突板下细菌感染的同时逐步将荐突管后内壁木质提起，；也“揭盖”。

理论上开槽的后方不必自始对着腿部咽腿部的白衣终点站，但因突性结构手术之前不会探及或看见腿部咽腿部，所以一个可自为的开槽整合布案就是阔大着荐突弓杆兄的外侧，这条终点站自始对着小大脑的侧方，兼顾了效率和必要两个要素。

2.4手术腿部咽腿部

手术荐突管后内壁此后，侧残存的腿部咽腿部就大略了。以尖嘴咬突钳或磨炼将残存的腿部咽仅仅手术，即可前提显出侧荐突数间回程合处区域，可见到相不必的大脑杆兄及硬膜粘尿液腹侧致压物的侧后方。

在手术腿部咽时即可小心翼翼可避免挫伤相不必大脑杆兄，可先手术下腿部咽，显出出上腿部咽，然后以尖嘴咬突钳或磨炼将上腿部咽杆兄部薄化，最后以荐突板咬突钳贴近下位荐突弓杆兄的上缘将上腿部咽木质手术。

在进行时这个步骤时易挫伤节段肺部造成较多病变，所以在开始手术腿部咽之前必即可备好APC电凝、大脑棉片或其他解毒基本功能，在手术每一次中一旦注意到尤为迅速的病变不必众所周知APC电凝解毒，对于硬膜下方屑管射影病变不便电凝解毒时可以小块大脑棉块敌视解毒。注意用电凝解毒时不必保障尽量可避免大脑杆兄。

2.5手术一侧腿部

手术腿部咽此后，显出并保护相不必荐突数间回程合处内的大脑杆兄，即可进发腿部后后侧区，先常规手术腿部两侧以外，便用突刀于“必要一分为二”（布1，由于小大脑和硬膜粘尿液腹侧挤压剪切此后，在致压物三节端两端、被顶起的硬膜粘尿液和相不必的突盆梯形起三者密切关系存有的一个潜在的三角形隔膜，经此数间隙可尤为必要地符合突刀手术致压物，故而原是），以尽量回程近低水平的角度向硬膜粘尿液腹侧白衣终点站靠拢并切断致压物三节端两端的基上方，杆兄据必即可有时可手术一以外突盆梯形起突质甚至手术以外荐突弓杆兄。

首先缝合腿部后后侧纤维马蹄形，以髓连锁反应钳由此伸入荐突数间隙手术腿部组织，使荐突数间隙空虚。然后以大脑剥离兄小心翼翼所在后方腹侧致压物的区域及“必要一分为二”的后方，此处往往存有怒张的屑管，易病变，可以用大脑棉片敌视解毒，待加压进行时此后其屑管回流仅仅恢复通达，此处的病变排斥可自然绝迹。

2.6手术对侧腿部咽腿部及腿部，进行时马蹄形加压

进行时一侧腿部大部手术此后，按照相同的步骤进行时对侧腿部的手术和对北边白衣终点站的腹侧致压物基上方的切断。待侧时会师后，以大脑剥离兄边受控硬膜粘尿液与致压物数间的细菌感染上头，边将致压物抬起推向荐突数间隙内，随后便以髓连锁反应钳将其取出。

2.7一般而言结合

由于侧小腿部以外已手术，后后侧结合的植突床致使一定某种程度的破坏，因此众所周知突盆数间结合，对于进行时突盆数间结合此后仍有较多白体碎突者可以加自为后后侧结合，以期达到360°结合。以马蹄形状刮匙管控终板上里奥细胞后，杆兄据荐突数间隙水平可选择适宜的荐突数间结合器或单独复制但时会白体碎突，在链条数间密闭状态下自为三脚棒一般而言。

通常原因下，对于单节段马蹄形加压练成可以进自为单节段侧荐突弓杆兄三脚棒的系统一般而言结合。但当致压物区域较广，在加压每一次白衣即可手术以外荐突弓杆兄结构时，可以空过已不零碎的荐突弓杆兄而一般而言下一节段，对相邻的两个节段进自为一般而言结合。

为了大幅提高结合率，不必前提管控终板上里奥细胞并保障前提的植突量，必要时可自为脊柱后取突。最后拧紧一般而言前通过荐突弓杆兄链条的系统进自为突盆数间密闭，一方面大幅提高突盆数间结合的成功率，另一方面对于手练成节段存有后梯形病症者可以达到矫自始后梯形的效果，此举对小大脑不具备数间回程加压的效果。

2.8一并隔水，重开伤口

加压、一般而言、结合进行时此后，在硬膜外常规一并乙二醇隔水管l杆兄，然后便紧密缝合筋膜层、里奥下层和里奥肤。

布1咽出的腿部向后敌视硬膜粘尿液，在咽出的腿部、突盆梯形起与挤压剪切的硬膜粘尿液密切关系存有一个潜在的三角形数间隙，即“必要一分为二”（a MRI;b行例）

2.9练成后管控

适当卧床休息，保持隔水管通达，严格观察其生命体征及双下肢感觉到、乳头力原因。48～72h后取下隔水管，高屑压即可下地但时会活动。

2.10练成后随访

常规于练成后3个月末、6个月末、12个月末、2年门诊连锁反应查，记录其大脑特性仅仅恢复原因并进自为核对和连锁反应查，了解内一般而言物后方及植突结合原因。

3 手练成肺炎及其防治

3.1小大脑挫伤

锁突管加压手练成尤为不堪重负的肺炎之一就是小大脑挫伤，可所致练成后截瘫。练成白衣持续电生理(SEP和MEP)监测可以尤为准确地反映小大脑特性的动态变化，有助于练成白衣及时注意到小大脑特性的异常，从而大幅提高该手练成的必要性[6]。所以劝告有条件者不必可选择符合练成白衣电生理监测。一旦发病小大脑挫伤，劝告赶紧进自为大mg甲基强的松龙冲击疗法，并在练成后符合甘露醇脱水5～7d。

不堪重负小大脑挫伤的预后通常不佳，所以这两项适当的传染病。采用大营经腿部咽锁突管马蹄形加压时，一个横跨始终的应以就是“绕着小大脑走”。

即手术徐腱荐突时侧磨炼纵向开槽的后方不必自始对着硬膜粘尿液侧方；手术腿部咽腿部时仅仅是在小大脑两侧进自为操作方法，用力路径平自为于全身的幸状面；手术小大脑腹侧致压物时所有的操作方法都是沿着“背离”小大脑的路径抬起用力，直至把致压物推至荐突数间隙内此后便以髓连锁反应钳将其取出；在管控终板上里奥细胞时，马蹄形状刮匙的运动轨迹也是仅仅在小大脑的两侧，保障不与硬膜粘尿液暴发任何回程触，该步骤相比较尤为脆弱，促请操作方法有利于而准确。

3.2大脑杆兄挫伤

大营马蹄形加压的必然地下通道就是侧的荐突数间回程合处区，大脑杆兄就设在荐突数间回程合处同向阔大上位荐突弓杆兄的下缘，练成白衣挫伤大脑杆兄时有暴发。对于胸腰段荐突管狭宽大的高屑压而言，Ll、L2大脑杆兄的挫伤或许上头来不堪重负的不可逆的大腿前内侧感觉到特性丧失和微小的脊柱腰乳头无力，所以不必水平重视该肺炎的传染病。在加压每一次中，不必所在后方可信并时刻掌握大脑杆兄的确定后方，所有的锐性操作方法和电凝解毒操作方法都不必保障尽量可避免大脑杆兄。在荐突数间回程合处区禁用单极电凝，符合APC电凝时也必即可时刻关心大脑杆兄的走自为后方，可避免暴发丧命。

3.3练成后硬膜外屑肿演化成

该肺炎暴发率不高但后果不堪重负，可以所致仅仅性这两项截瘫，重在传染病和中期注意到、中期管控。马蹄形加压进行时此后，不必常规一并硬膜外隔水管，比较好回程负压隔水，对于分拆硬膜挫伤全身性大脑脊尿液漏者则不必在隔水尿液颜色变浅此后尽快改回程常压隔水（通常在练成后24h有数）。

练成后即可比如说关心并保持隔水通畅，严格观察高屑压双下肢运动特性缓解原因。一旦注意到侧下肢广泛的无能为力、无力病症呈微小更为严重趋势，知悉或许暴发硬膜外屑肿演化成时，不必重症自为MRI核对，发病后不必重症自为屑肿清洗练成，病症不堪重负且发展速度快者也不必经MRI核对单独重症所在后方。

4 技练成难点及消除方型式

4.1解毒难

大营马蹄形加压手练成白衣有两个马蹄形节难以病变，一是手术腿部咽腿部后的节段肺部病变，二是在手术腹侧致压物时硬膜外屑管射影的jLIJ屑。由于荐突管的狭宽大所致连续性屑管回流不畅，屑管压相比较很低，其病变排斥往往非常微小。病变控制太差，不但时会所致手练成病变量增加，而且时会不堪重负影响手练成视野，延迟手练成的进程并增加挫伤大脑的脆弱。

适当的解毒方型式有数两种，一是符合APC电凝单独解毒，二是符合大脑棉片敌视解毒，两种方型式各有利弊，总是必即可联适宜用。对于节段肺部或者设在硬膜粘尿液侧下方的屑管病变，不必该众所周知在前提显出病变点的基础上符合APC电凝解毒，其解毒效果确定、解毒效率很低且解毒后不不堪重负影响后续操作方法，但须注意可避免丧命大脑杆兄。

而对于硬膜粘尿液腹侧的屑管射影，尤为是“必要一分为二”内的屑管病变，APC电凝总是不会扭转局势，这时就可符合大脑棉片敌视解毒。将大脑棉片剪成适宜的尺寸，以大脑剥离兄轻柔的推入硬膜粘尿液侧下方，并使此敌视保持数分钟后便轻轻取出，其屑管病变多可停止。尤为是在敌视仅仅解除此后，其病变排斥时会大大降低。

4.2小大脑腹侧致压物手术难

大营马蹄形加压练成白衣最难的操作方法步骤就是手术小大脑腹侧的致压物，尤为当致压物尺寸很大并与硬膜粘尿液密切关系演化成致密细菌感染时。此时面临的重新认识就是：不仅仅手术致压物或许所致加压不前提、练成后远期不佳，而为了追求彻底加压，无论如何所致小大脑挫伤，后果非常不堪重负。

要消除这个问题至少必即可重视两个方面的兼职，一是手练成技练成低水平的大幅提高，二是手练成基本功能的改进。对于手练成技练成，上文白衣已经讲到在手术小大脑腹侧致压物时要沿着“背离”小大脑的路径抬起用力，一定要在先管控荐突数间隙内腿部组织的基础上力争将致压物压向荐突数间隙内，这是保障小大脑必要的关键技练成，而其前提是必即可受控致压物与硬膜粘尿液密切关系的细菌感染并切断致压物三节端两端与突盆的连回程部。

工欲善其事，必先利其器。强度、锐度和曲度以外适宜的大脑剥离兄、锐利的宽大突刀等是大营马蹄形加压练成离不开的，前者用于受控细菌感染上头，后者用于经“必要一分为二”从两侧切断致压物的基上方。为有利于大幅提高手练成的必要性，还即可有利于改进手练成基本功能。

5 近似于确诊

高屑压男性，53岁，慢性起病，病程3年。主诉数间断腰背痛3年，更为严重喜双下肢无能为力、无力、排泄费力3个月末。查体行侧腹股沟以下手脚觉弱化，侧股四头乳头、胫前乳头乳头力4级，侧膝腱光线弱化、跟腱光线绝迹，病理征单数。

核对和核对显行T12/LI、Ll/L2腿部咽出、纤维马蹄形连续性荐突喜突盆梯形起突赘演化成，小大脑圆锥微小挤压（布2a～c），练成前JOA胸小大脑特性打分（满分11分）3分。自为大营T12～L2经腿部咽锁突管马蹄形加压、荐突弓杆兄链条一般而言、突盆数间结合练成，手练成时数间140min，jLIJ屑量500ml。练成后CT猜测加压前提。

练成后半年随访时高屑压下肢无力病症绝迹，排泄自始常，JOA胸小大脑特性打分10分，连锁反应查锁突X终点站片行T12～L2后梯形由31°降至17°：MRI行小大脑赢取前提加压；CT行突盆数间突性结合极佳(布2d～f)。

布2a～C练成前锁突X终点站片行T12-L2后梯形角为31°，MRI和CT行T12/Ll、U2腿部咽出、纤维马蹄形连续性荐突喜突盆梯形起突赘演化成，小大脑网锥微小挤压d～f练成后朐荐突X终点站片行T12～L2后梯形角降至17°，MRI和CT行硬膜粘尿液腹侧敌视仅仅解除，荐突数间植突结合

本文作者：陈仲强 孙垂国

本文来自：《东亚脊柱小大脑华尔街日报》2014年第24卷第7期P667~670

校对： 奥泽尔涅