原发性膜性肾病，免疫抑制病患是关键

膜性极低血压（membranous nephropathy, MN）是导致成年人（尤其是60岁以上的之闽南人）极低血压最常见于的型式，分之一占去极低血压综合征的20%~37%。其之中，分之一1/3的病患者最终就会发展为终末期极低血压（end-stage renal disease, ESRD）。胃癌亲率及检验在美国，MN的胃癌亲率分之一为1200万/每年，所致胃癌成年为50-60岁，**比例分之一为2:1。PMN在印第安人之中最为常见于，其次为亚洲人、非裔和西班牙人。在MN病患者之中，有75%~80%为病症膜性极低血压（PMN）,剩下20%~25%为自体膜性极低血压（SMN）。PMN是一种自身非典型性疾病，检验时，应先筛选病患者是否有以外用PLA2R / THSD7A以外用体，若为阳性，则病患者为持续性PMN；若为特点性，则需切片皮肤上测定以外用PLA2R / THSD7A，若切片皮肤上辨识为阳性，则为非持续性PMN。它的诊疗表现常见于为极低血压综合征，病症的特点是小管基膜出现多数钉突（嗜银皮肤上），小管毛细血管以外侧的淋巴核下有沉积物，酵素尿＞3.5 g/d和极低脂血症。免疫系统荧光可见IgG及C3，其之中IgG1和IgG4极低表达。在成年大于60岁的病患者之中有20%在3在短期内可能就会检验出乳腺癌。化疗PMN，IST提议为除此以以外传统的PMN化疗方法从只不过的支持性护理开始，其之中包括控制血压、化疗极低血脂症、控制水肿、低酵素饮食等。直到病患者以外用PLA2R／THsD7A以外用体极低水平升极低，尿酵素＞3.5g/24h，有极低血压综合征的并发症，经过6个月支持性化疗而尿酵素未增加时，则应考虑全力化疗。化疗PMN的提议总称糖神经节激素化疗（IST）和联合用药。迄今，将经6个月的支持化疗后的病患者总称3类，即低安全性（尿酵素＜4g/天，小管滤过亲率GFR稳定）、之中度安全性（4-8g/天，GFR稳定）或极低安全性（＞8g/天，GFR自基线减缓30%）。其之中，大多数极低安全性病患者劝告进行IST化疗。选择化疗提议前要充分排除自体环境因素，明确PMN的病理检验，同时分析报告病患者对不同化疗的安全性，最后为病患者选择最合适的化疗提议（图1）。图1. PMN的检验与化疗糖神经节激素剂一般总称五类，分别为神经节苯、钙调神经酪氨酸抗病毒（CNIs）、以外用细胞核增值苯、哺乳动物雷帕霉素靶酵素抗病毒（mTORi）及生物性糖神经节激素剂。在EAU范本之中，推荐使用CNI（中选他克莫司）、霉酚酸类制剂、神经节激素和一种免疫系统诱导剂（基达昔单以外用或者以外用髓质细胞核球酵素）作为预防肾移植后排斥的初始用药提议。其之中，他克莫司具有来得好的效果，故在EAU范本及KDIGO范本之中均推荐为CNI前沿用药。钙调神经酪氨酸是T细胞核转化、增殖、同化和导致细胞核因子的重要设计标准酵素。该苯可以抑制钙调神经酪氨酸的活性，从而阻断T细胞核转化和细胞核因子（主要是IL-2）导致。除广泛应用肾脏以外，CNIs也可用作非肾脏层面。在化疗病症膜性极低血压时，CNIs（[CSA]、他克莫司[TAC]）可实质上化疗也可与低剂量常为，可提极低底物亲率、增加尿酵素及肾功能损失，同时减缓PMN病患者以外用PLA2R以外用体极低水平。与细胞核有毒相比，CNIs的优势在于其来得低的感染及发生亲率，以及不常为时实质上化疗也很好。在不良底物全面性，CSA常见于的不良底物与TAC雷同，主要有极低血压、极低尿酸、肾刺激性、肝刺激性及等，但TAC程度相比较较轻，该药大多见极低血糖。除减缓以外用PLA2R以外用体极低水平以外，CNIs苯能直接稳定足细胞核肌动酵素薄板，从而增加酵素质滤过。在化学疗法/化疗失败、之前化学疗法在肝细胞剂量累积到36g，已经只能耐受细胞核有毒或出现骨质疏松症的PMN病患者之中，使用CNIs可在12个月内使80%的病患者达到完全缓和或以外缓和。来得有研究表明，TAC联合糖神经节激素化疗PMN，比化学疗法联合糖神经节激素来得能使病患者获益。KDIGO范本也所述，如果病症膜性极低血压病患者不能接受糖神经节激素和/或化学疗法的副作用，或长期存在用药禁忌，推荐CNI作为病症膜性极低血压的替代化疗提议（二线用药）。诊疗接收者及病状那么，PMN化疗后诊疗接收者底物总称哪些呢？对于无症状的PMN病患者很少进展，通过温和化疗，以外病患者可自行缓和。尿酵素的严重程度与其病状相关，大量酵素尿及酵素尿所致缓和是病状不良的关键决定环境因素。同时，测定以外用PLA2R以外用体对病患者化疗至关重要，以外用PAR2R以外用体特点性的PMN病患者对糖神经节激素化疗底物较好。供参考 1. Cattran DC, Brenchley PE. Membranous nephropathy: Integrating basic science into improved clinical management. Kidney Int 91: 566–574, 2017 2. Salant DJ, Cattran DC.: Membranous nephropathy. Chapter 20. In: Comprehensive Clinical Nephrology, 5th Ed., edited by Floege J, Johnson RJ, Feehally J., St. Louis, MI, Saunders, an imprint of Elsevier Inc., 2015, pp 239–2513. Kumar V, Ramachandran R, Kumar A, Nada R, Suri D, Gupta A, Kohli HS, Gupta KL, Jha V.: Antibodies to m-type phospholipase A2 receptor in children with idiopathic membranous nephropathy. Nephrology (Carlton) 20: 572–575, 20154. Couser, William G. Primary Membranous Nephropathy[J]. Clinical Journal of the American Society of Nephrology Cjasn, 2017, 12(6):983.5. #36. Howman A, Chapman TL, Langdon MM, Ferguson C, Adu D, Feehally J, Gaskin GJ, Jayne DR, O’Donoghue D, Boulton-Jones M, Mathieson PW.: Immunosuppression for progressive membranous nephropathy: A UK randomised controlled trial. Lancet 381: 744–751, 20137. Faul C, Donnelly M, Merscher-Gomez S, Chang YH, Franz S, Delfgaauw J, Chang JM, Choi HY, Campbell KN, Kim K, Reiser J, Mundel P.: The actin cytoskeleton of kidney podocytes is a direct target of the antiproteinuric effect of cyclosporine A. Nat Med 14: 931–938, 2008 8. van de Logt AE, Hofstra JM, Wetzels JF.: Pharmacological treatment of primary membranous nephropathy in 2016. Expert Rev Clin Pharmacol16: 1–16, 20169. Cui W , Lu X , Min X , et al. Therapy of tacrolimus combined with corticosteroids in idiopathic membranous nephropathy[J]. Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 2017, 50(4).10. Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work Group: KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2: 139–274, 2012