案例：晚期乳腺癌多次进展，后续病患方案如何选择？

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春和红梅医师河南公立医院儿科，加护，医学博士当欧美保健国际交流促进时会肠胃 MDT 分时会同类型国委员河南抗脾癌协时会本品流行病学研究成果专业委员时会中学生委员河南抗脾癌协时会静脉后专业委员时会第一届委员时会委员CSCO 当欧美末期结直肠脾癌求生简化项目模范保健简而言之奖发表论文 10 余篇，参编著作 1 部并邀科研课题 1 项

▊ 病历陈述

未婚高血压，50 岁，2013 年 6 月底因「无意间挖掘出右边乳外阴」就诊于当地公立医院，空心筒穿刺切除流行病学确诊为右边乳脾癌，于 2013 年 06 月底 21 日在该院自为「右边乳脾癌小型化根治术」。

术后流行病学：右边乳腺增生性导管脾癌，大小不一 3 cm，右边乳、黏膜切缘和切口内未见脾癌增生和残留，小腿腹腔 9/15 见脾癌重新分配；

免疫组化：ER（+）、PR（-）、Her-2（++）、Ki-67（60%）。

施打建议书：术后自为「TEC」建议书中风 6 长周期，确切为：表柔比星 50 mg d1、多西他赛 120 mg d1、环磷酰胺 80 mg d1-d5，续贯MRI 6 长周期，确切为：部位：胸壁+胫骨上，剂量：2 Gy×25 次，后施打「他莫昔芬 10 mg bid」荷尔蒙施打。

该高血压为乳腺脾癌，根据术后流行病学结果，仍须为 IIIA 期（pT2N2M0），现过渡期我们未能给与高血压术年前流行病学查体状况及起初傲像学检验资料，但根据术后流行病学仍须状况，高血压初诊时可不为局部末期乳腺脾癌。

按照 2018 初版 CSCO 乳腺脾癌保健简要[1]，满足表列必需之一者可同样术年前新专用本品施打：1）外阴较大 (> 5 cm)；2）腋窝腹腔重新分配；3）HER-2 特征性；4）三阴性；5）有保乳意愿，但大小不一与大小人口比例大未能保乳者。因此，对于该高血压，初诊优选策略为新专用中风。

乳腺脾癌转入化学键分型时代，化学键分型从未视为指导乳腺脾癌施打的典范参考资料指标，以化学键分型差异为依据，进自为乳腺脾癌化学键分型，对个体化施打建议书的同样具有极为重要的参考资料价值[2]。随着转子突变益处的不断增强，明确推断 HER-2 正常视为化学键分型诊断的极为重要原则。参考资料我国《乳腺脾癌 HER-2 样品简要（2014 初版）》[3] 和《人表皮脂质酶 2 特征性乳腺脾癌流行病学保健专家共识 2016》[4]，可不当对所有乳腺增生性脾癌进自为 HER-2 正常样品。HER-2 的样品须在其所极佳的流行病学实验室进自为免疫组织化学（IHC）样品或原位杂交（ISH）样品。对于该高血压，术后流行病学免疫组化指引 Her-2（++），可不进自为原位杂交（ISH）样品以明确诊断 Her-2 正常，确定确实须要进自为专用抗 Her-2 抑制剂施打。

据统计，当欧美绝经年前未婚非常早乳腺脾癌高血压当中 50%～60% 为甲状腺激素酶特征性，专用荷尔蒙施打是降低这类高血压中风风险的极为重要目的，如有别于他莫昔芬施打 5～10 年从未视为绝经年前甲状腺激素酶特征性非常早乳腺脾癌高血压的规格荷尔蒙施打手段[5-6]。但重新循证医学信息， 例如 SOFT 和 TEXT8 年随访信息[7]、ASTRRA 研究成果[8] 和 HOBOE-2 研究成果[9]，都推测重新组建卵巢功能抑止的施打建议书能为绝经年前甲状腺激素酶特征性的乳腺脾癌高血压带来获益。根据当欧美抗脾癌协时会乳腺脾癌专业委员时会编写的《当欧美非常早乳腺脾癌卵巢功能抑止流行病学可不用专家共识 (2018 年初版)》[10]，延揽当中高风险绝经年前甲状腺激素酶特征性乳腺脾癌高血压可不接受卵巢功能抑止的荷尔蒙施打。对于该高血压，初诊比率 44 岁，绝经年前，流行病学评估高危，专用荷尔蒙施打优选建议书可不为卵巢功能抑止（ovarian function suppression，OFS）重新组建芳香化酶抑止剂 AI 施打。

中风：高血压右边乳脾癌术后 1 年 8 个月底（2015 年 02 月底），「他莫昔芬」荷尔蒙施打期间挖掘出右边腹部肿物，大小不一将近 0.8 × 0.8 cm，质硬，活动度差，边境线清，无触痛。

至当地公立医院自为医学傲像检验结果回示：右边腹部实性下颚，双侧胫骨上腹腔肿大，双侧腋窝、右乳及右边胸壁未见异常，胆囊壁毛糙，右边侧卵巢内小发炎。胸片：两下脾纹理增粗、紊乱，右边脾陈旧性脾结核。高血压未予看重，未自为施打。

后高血压腹部肿物明显减小，大小不一将近 2.0 cm×2.0 cm，3 个月底后（2015 年 05 月底）就诊于我院，自为「右边腹部皮下肿物切除术」，流行病学回示：（右边腹部皮下肿物）低分化脾癌增生/重新分配， 结合形态及病史， 顾虑乳腺；也；IHC：ER（80%）、PR（5%）、Her-2（3+）、Ki-67（70%）。

同时借原乳腺手术流行病学切片至我院流行病学时诊治，流行病学时诊治回示：（右边乳腺）增生性脾癌， 非特殊型， 组织学分级 II 级。并完善免疫组化检验， 结果回示：ER（90%）、PR（3%）、Her-2（3+）、Ki- 67（60%）， 同时完善 Her-2 FISH 检验， 结果回示：Her-2 突变扩增（所示 1）。

所示 1 流行病学切除报告以及乳腺脾癌病状/计算因子样品报告

完善 PET/CT 检验（2015 年 06 月底 03 日），结果回示：1）腹部右边侧 II、IV 七区、双侧胫骨上、纵膈 1、2、4、5、6、8、9 七区、右边侧内乳腹腔隔水七区、右边侧心膈角、右边侧膈上呼吸道隔水七区、右脾门、静脉后多发骨头下颚傲，生物合成活跃，顾虑为多发腹腔重新分配；2）右边侧心包多处菱形增厚，生物合成增高，顾虑重新分配，右边侧胸腔病症；3）肠右外梗分层傲，生物合成未见异常，顾虑发炎；4）右边两腿内侧皮下及右边年前胸壁皮下骨头傲，生物合成增高，顾虑重新分配。

▊ MDT 咨询及保健流程

现过渡期高血压诊断明确，为右边乳腺脾癌术后多发重新分配（多发腹腔重新分配、右边侧心包重新分配、右边两腿右边腹部皮下重新分配）IV 期，Luminal Her-2 型。对于这样一个末期乳腺脾癌高血压，如何同样施打建议书，我们进自为了 MDT 咨询。

MRI科：末期乳腺脾癌MRI主要筒对脑重新分配、骨重新分配等病两口，控制中风或减轻症状，此高血压暂不顾虑。

外科：末期乳腺脾癌手术施打的价值现过渡期仍存在争议，且该高血压为多发腹腔、心包重新分配，暂不顾虑手术施打。

儿科：除此以外中风、荷尔蒙施打及抑制剂施打在内的儿科施打是末期乳腺脾癌的主要施打目的。

因此，MDT 时诊治发表意见认为该高血压须接受儿科解救施打，但中风、荷尔蒙施打及抑制剂施打，这三大施打目的，我们可不如何同样？

首先，高血压免疫组化及 FISH 样品指引 Her-2 特征性，对于末期乳腺脾癌儿科施打建议书的同样，第 4 初版的末期乳腺脾癌国际共识 ABC4 简要延揽[11]，对于既往未接受过曲妥虹嘌呤专用施打的 HER-2 特征性中风重新分配乳腺脾癌，以曲妥虹嘌呤为典范重新组建施打是这其余部分高血压末期预备队施打规格建议书，可不在非常早对所有 HER2 特征性末期乳腺脾癌高血压提供抗 HER2 施打。因此，高血压须要接受以曲妥虹嘌呤为典范的抑制剂施打。

必要重新组建中风还是荷尔蒙施打呢？

ABC4 简要延揽，末期乳腺脾癌预备队施打建议书的同样，须要充分顾虑生物学特征、负荷、高血压一般状况、社时会社会学等因素。结合高血压专用荷尔蒙施打小于 2 将近中风，顾虑原发性荷尔蒙耐药，那么在 2018 初版的 CSCO 乳腺脾癌保健简要当中，如果甲状腺激素酶特征性但对荷尔蒙施打耐药，顾虑颇受欢迎中风。整体顾虑，对该高血压延揽自为中风重新组建抑制剂施打。在本品同样方面，高血压既往曾接受过蒽环类及紫衫类中风，同时高血压一般状况极佳，顾虑获得高血压重新组建中风建议书。

预备队施打建议书：基于简要延揽、MDT 时诊治发表意见，从 2015.06.04-2015.09.18，高血压自为 GP 建议书中风 6 长周期，确切为：吉西他丰 1600 mg d1，d8+顺铂 30 mg d1-3,Q21d；高血压耐受性性好，中风后用到 1 度的肠胃反可不和 2 度的骨髓抑止，经对症施打后好转。同时自为曲妥虹化学合成筒抑制剂施打，建议书为：赫赛汀 8 mg/kg 首剂、6 mg/kg 序贯。

高度评价：在施打期间，2 长周期、4 长周期、6 长周期后高度评价，CT 指引：右边侧心包下下颚，较年前较小，纵膈内多发肿大腹腔，较年前较小， 高度评价为其余部分减轻（partial remission，PR）(所示 2)。

所示 2 高血压 CT 傲像学高度评价（2015 年 8 月底 26 以及 10 月底 9 日）

本过渡期小结：高血压乳腺脾癌术后，自为术后专用中风、MRI及荷尔蒙施打，未自为抑制剂施打，DFS 时间 20 个月底，后用到中风重新分配，获得预备队中风、抑制剂施打，高度评价 PR。高血压现过渡期已自为 6 长周期的重新组建中风建议书，那么再一，我们顾虑获得高血压保持中风。

注：保持中风是指通过其会中风使得到控制，远超完同类型减轻（complete remission，CR），PR，传染病牢固（stable disease，SD）以后，为了延缓的十分困难，而有别于非常多中风施打的一种给药策略，保持中风也是末期乳腺脾癌极为重要的施打Mode。

我国学者筒对末期乳腺脾癌卡培他丰单药保持中风进自为了数项研究成果[12–13]，整体已有的研究成果，卡培他丰在末期乳腺脾癌保持施打当中的与可靠性极佳。

保持中风建议书：GP 重新组建建议书预备队中风 6 长周期后，从 2015.10-2018.04 获得「卡培他丰」施打保持中风，同时继续获得曲妥虹化学合成筒抑制剂施打可不用至 1 年。高血压领完曲妥虹嘌呤赠药后，由于心室射血分数急剧下降及政治经济原因停用赫赛汀。

高度评价：卡培他丰保持中风期间，CT 指引：右边脾上梗炎症，仅限于较年前波动不大，纵膈内多发小腹腔，较年前相仿，高度评价为 SD（所示 3）。

所示 3 高血压 CT 傲像学高度评价（2015 年 10 月底 9 日以及 2017 年 12 月底 13 日）

传染病十分困难：在卡培他丰保持施打 2 年半后，2018 年 04 月底请示报告 CT 指引：右边脾多发下颚傲，较年前快速增长，纵膈多发肿大腹腔，较年前快速增长、减小， 指引中风十分困难（progressive disease，PD）（所示 4）。

所示 4 高血压 CT 傲像学高度评价（2017 年 12 月底 13 日以及 2018 年 4 月底 9 日）

中风再次十分困难后，对于后续治的疗建议书又该如何同样？

为此，随后我们对高血压脾部重新分配两口进自为了穿刺切除，对重新组织进自为了同类型肽链测序（所示 5）。

所示 5 组织同类型肽链测序结果

同类型肽链测序挖掘出了除此以外 AXL、ERBB2、FGF3 等突变在内的多种极其重要转子突变突变。同时挖掘出了多种相可不的在国内已可及的抑制剂施打本品，这也为后续的施打明示了斜向，带来了重新想要。

在对测序结果进自为了非常进一步细致的分析方法后挖掘出，Her-2 突变为该高血压最为极其重要的转子突变。高血压经过一年半的停药，心室射血分数也恢复正常，同时重新医疗卫生国策用到，曲妥虹嘌呤大幅度降价，同类型肽链测序显示 A 类的延揽，高血压最后接受了重新启用曲妥虹嘌呤。

三线施打建议书：2018.04 起自为三线施打，长春瑞丰 40 mg d1，d8，Q21d，同时重新组建曲妥虹化学合成筒抑制剂施打。

高度评价：2 长周期、4 长周期后高度评价，2018.07.16 CT 指引：右边脾多发下颚傲，较年前较小，纵膈多发肿大腹腔，较年前较小，高度评价为 PR。

6 长周期后高度评价，2018.08.29 CT 指引：右边脾多发下颚傲，较年前相仿，纵膈多发肿大腹腔，较年前相仿，高度评价为 SD（所示 6）。

所示 6 高血压 CT 傲像学高度评价（2018 年 4 月底 9 日、2018 年 7 月底 16 日以及 2018 年 8 月底 29 日）

赫赛汀抑制剂施打明显改善了高血压的生活恒星质量，然而，根本原因的是，抑制剂施打也同样时会用到耐药极其重要问题，及时挖掘出抑制剂施打耐药状况以相应施打建议书尤为极为重要。外周血可逆 DNA 用到异常可突显高血压在各过渡期的治果，高度评价施打，并用到异常非常早耐药，帮助同样、简化或者及时相应用药建议书。

在三线施打期间，高血压定期进自为了了外周血 ctDNA 的用到异常，显示外周血 ctDNA 的原子量展现连续明显急剧下降，这也与高血压流行病学施打一致（所示 7），且未挖掘出抑制剂施打耐药相关的突变位点。

所示 7 外周血可逆 DNA 样品

尽管三线施打取得不错的，但高血压用到骨髓抑止、体力急剧下降等病症，高血压认为病症不必耐受性，拒绝继续接受中风，那么对于 HER-2 抑制剂施打重新组建中风远超传染病牢固的高血压，中风停止后，可顾虑使用 HER-2 抑制剂施打重新组建芳香化酶抑止剂保持施打。在本品同样方面，高血压既往曾接受过 TAM，2018CSCO 末期乳腺脾癌荷尔蒙施打 I 级延揽为 AI 或氟维司群。顾虑高血压中风，于 2018.09.10 起自为保持施打，来曲唑 2.5 mg，Qd，同时继续自为曲妥虹嘌呤抑制剂施打。到现过渡期为止，高血压中风牢固，生活恒星质量极佳。

▊ 与此相关总结

高血压乳腺脾癌脾癌术后，自为术后专用中风、MRI及荷尔蒙施打，未自为抑制剂施打，无病求生期（disease-free survival，DFS）时间 20 个月底，后用到中风重新分配，获得预备队中风、抑制剂施打，高度评价 PR。后获得「卡培他丰」保持中风，请示报告中风牢固， 无十分困难求生期（progression-free survival，PFS）时间 30 个月底。后中风十分困难，获得三线中风、抑制剂施打，高度评价 PR 后 SD，PFS 时间 4 个月底。后高血压不必耐受性中风病症，获得荷尔蒙施打重新组建抑制剂保持施打。高血压现过渡期的总求生期（overall survival，OS）已远超了 68 个月底。

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所示片；也：领星

出版人： 高薇