陆信武：长段CTO上皮细胞下血管成形术的技术策略

上皮细胞下腰腔缝合(Subintimal angioplasty SIA)是放射治疗腿部腰腔长段慢性完全下讫(Chronic total occlusion CTO)的常用放射治疗策略，Bolia之比1989年首先对其进讫时报导，前为就上皮细胞下腰腔缝合的常用电子技绝技介绍如下。 1 考虑导丝、毛细管转回上皮细胞下有用的躯干和作法 下讫腰腔的近段残留管音（残音）对能否定立上皮细胞下腰腔缝合有时颇为举足轻重。SIA最常用于股－腘腰腔CTO肿瘤，如股稀腰腔开端下端已下讫，导丝和毛细管可能将连续不断转回股深腰腔，并不需要甚至无论如何必须转回股稀腰腔的上皮细胞下，从而可能随之而来放射治疗败北。在前后位投射的图片上，如并未发前为股稀腰腔开端下端残音者，可考虑患侧侧位投射（15—30度），使股稀和股深腰腔图片从前，有时可发前为其残音。 对股稀腰腔开端段有3cm以上残音者，可在同侧患肢，顺讫身着刺、置管讫SIA配置。当股稀腰腔开端下端残音较粗壮时，常考虑对侧股总腰腔身着刺，用长鞘(6F)跨过腰主腰腔，在侧位投射和同顺时针下考虑导丝、毛细管转回股稀腰腔开端下端残音和上皮细胞下。如股稀腰腔开端下端确已下讫，则在侧位投射和同顺时针下广泛不宜用各有不同类型导丝在股稀腰腔开端下端摆动探进，一旦导丝转回股稀腰腔则已向毛细管进而收尾配置。如确是无法转回下讫的股稀腰腔，可在激光引导下或同顺时针下考虑腘腰腔或胫骨腓腰腔身着刺讫成之讫SIA，也可在局麻股腰腔切开直视下，考虑转回上皮细胞下的躯干进讫时SIA。当导丝到达下讫下端时，不宜使KMP毛细管（或椎腰腔毛细管）已向，先讫腰腔核磁共振以未确定毛细管的前面、下讫下端周边地区有无主要腰腔共同点和控制台腰腔的流造出道情形，然后再进一步插入导丝，摆动毛细管、导丝，考虑导丝转回上皮细胞下的躯干，避免在股深腰腔或主要腰腔共同点躯干转回上皮细胞下(动物界兼并需注意致主要共同点腰腔阻塞而引起坏死)。对于肋骨腰腔下讫，如肋骨总腰腔残音长度大于3cm时，可通过同侧、对侧股腰腔或褶腰腔身着刺进讫时SIA配置。但当肋骨总腰腔残音长度很粗壮时（高于3cm）不宜首选褶腰腔和对侧股腰腔身着刺进讫时SIA配置；当顺脏器顺时针讫肋骨腰腔SIA较吃力作时（对侧肋骨股腰腔或和锁骨下腰腔下讫性肿瘤），也可经同侧股腰腔成之脏器顺时针讫SIA切除；但导丝、毛细管在上皮细胞下转回真音相当吃力作（腰主腰腔主干及肋骨总腰腔钙化和变硬颇为轻微）。 2 导丝呈襻状前讫和在“同顺时针”下讫上皮细胞下腰腔缝合 导丝、毛细管转回上皮细胞下后，西进导丝向腰腔远侧前讫，导丝顶下端需跃升薄膜组织起来的身心，因此导丝常常向薄膜组织起来最薄弱的顺时针前讫，引发导丝在上皮细胞下前讫并非成切线，而是弯曲成襻状；当导丝襻状顶下端翻越下讫段转回控制台不畅的腰腔管音时，有时可感觉到一种阻力作突然消亡的“触空感觉”，此时已向毛细管，流造出核磁共振剂以未确定毛细管确实已在不畅的腰腔音内。导丝以襻状而非以导丝顶下端切线前讫，可大大减缓腰腔针的患病率，且轻微增加导丝、毛细管前进速度。在“同顺时针”下讫SIA配置时，可系统会风险评估导丝和毛细管在腰腔壁内前讫的顺时针，顺时针有异时，不宜及时撤造出导丝，并下到管内流造出少量的核磁共振剂，以未确定确实针；如发前为已针，则抽回导丝、毛细管，重新考虑导丝和毛细管转回上皮细胞下的前面并定立SIA。在“同顺时针”下西进导丝、毛细管时，可系统会风险评估导丝、毛细管在腰腔内的前面，能及时发前为导丝、毛细管已身着造出上皮细胞下，转回控制台不畅的腰腔音内，这将显著减缓SIA配置一段时间和核磁共振剂的用量。此外，在“同顺时针”下讫动物界兼并和螺栓包涵，可做到精未确定位和释放。 3 增加上皮细胞下腰腔缝合电子技绝技几率的作法 上皮细胞下腰腔缝合的一般电子技绝技几率有约70-75％有数，切除不事与愿违的主要状况是腰腔壁轻微钙化和薄膜组织起来微小、厚实，以致导丝和毛细管必须转回上皮细胞下和在上皮细胞下的导丝和毛细管必须再进一步转回控制台不畅的腰腔管音。为大幅提高SIA的电子技绝技几率人们广泛不宜用了很多电子技绝技作法，如在激光引导下或“同顺时针”下身着刺下讫段的控制台腰腔（腘腰腔或足背、胫骨后腰腔或腓腰腔），作成之讫SIA；广泛不宜用高移动设备力作的导丝、毛细管或动物界等大幅提高SIA的电子技绝技几率；通过“粗壮动物界”、“空动物界”和“cut and down”等电子技绝技收尾导丝、毛细管从上皮细胞下离开控制台腰腔真音，广泛不宜用一些辅助如outback等大幅提高SIA的电子技绝技几率。 4 动物界兼并和螺栓的考虑 需讫上皮细胞下腰腔缝合放射治疗的腰腔下讫并不一定是长段腰腔下讫，对于长段腰腔下讫，用上长动物界和拉长一段时间的用时兼并（一般兼并一段时间有约3分钟或长达），可减缓腰腔上皮细胞活瓣、血栓和总的兼并一段时间，粗壮动物界多次、相异和连续不断兼并，则需注意随之而来上皮细胞碎裂、活瓣和血栓。在SIA过程中确实需要常规放置螺栓目前仍然发挥作用争议，有人主张在再进一步管化的地下通道内时长放置螺栓，而仅有学者则并不认为不止考虑的放置螺栓对大幅提高SIA绝技后的不畅率没有经济效益。SIA绝技后产生相当平滑、无宽阔的地下通道是SIA切除事与愿违的充分前提，通过摆动腰腔核磁共振，可发前为腰腔过道地下通道轻微宽阔，或动物界兼并引起的上皮细胞活瓣。再进一步管化产生不完全（有宽阔）、小的、带状性地下通道，或上皮细胞下产生活瓣，并不一定需注意随之而来高血压，引发再进一步管化地下通道急性早期下讫。对高血压者可予毛细管溶栓放射治疗，上皮细胞活瓣躯干可放置螺栓纠正。不完全的再进一步管化地下通道，可重复使用讫动物界兼并或拉长兼并的一段时间，充分时可在上皮细胞下地下通道的开端躯干或弹性回缩躯干放置螺栓。在肋骨腰腔等主干处讫动物界兼并和螺栓包涵时，为避免上皮细胞对对侧肋骨腰腔的受到影响，可使用KISS电子技绝技。 5 电子技绝技事与愿违后大幅提高长年不畅率和对癌症的防治 随之而来SIA切除初败北的主要状况一般并不认为是高血压而非十分困难性的上皮细胞增生和腰腔粥样变硬，因为在上皮细胞下过道地下通道内并没有只不过的上皮细胞和内皮细胞，因此，绝技后病患者不宜常规给予抗凝、祛聚放射治疗3～6同年。对SIA绝技后发生修复腰腔下讫者，再进一步可进讫时音内毛细管溶栓和血栓抽吸绝技等，如经其处理功效仍不佳者，在病患者有条件强制的情形下，可讫路中转流绝技。SIA切除可发生腰腔针、受到影响腰腔主要共同点、再进一步通腰腔急性下讫和血栓等癌症，但这些癌症绝仅有可通过考虑导丝、毛细管转回有用的上皮细胞下躯干，导丝、毛细管在上皮细胞下前讫方式则和动物界兼并、螺栓包涵等进讫时防治，防治得当者颇为少引起轻微的原因。 6 结语 上皮细胞下腰腔缝合是在腰腔壁间产生一过道地下通道而修复血供，其大不相同传统的腰腔介入放射治疗理念，它在配置电子技绝技上遵从音内腰腔介入放射治疗的绝仅有主张，但也有一些特殊性的电子技绝技和作法；讫SIA切除有一定的学习曲线，更佳的介入配置成果和腰腔神经外科知识、电子技绝技是大幅提高切除几率和降低癌症的最重要，但SIA还有许多疑问值得进一步有系统和探讨。 请注意： 1. 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